Multi slim bensandi


Read more Citation preview Investeºte în oameni! Brãtianu nr. Popescu, Irinel coord. Coli de tipar: 95,5. Tiraj: ex. Putem considera o astfel de tendinþã fireascã ºi beneficã? În al doilea rând, pentru cã cei care îºi aleg un anumit domeniu de specializare vor performa la un nivel mult mai ridicat. Pierderea în greutate kesha vor fi în primul rând bolnavii, care vor fi trataþi mai complet ºi mai eficient.

Astfel, într-o serie de sisteme naþionale de sãnãtate cum sunt cele din SUA, Italia, Franþa, Þãrile Nordice s-a implementat specialitatea de chirurgie digestivã denumitã ºi gastroenterologicã, gastrointestinalã sau colorectalã, în funcþie de þarãspecialitate care include ºi intervenþiile chirurgicale din sfera hepato-biliopancreaticã HBP. Mai mult, în unele dintre aceste þãri, aceastã specialitate este singura care certificã capacitatea chirurgului de a efectua intervenþii de acest tip.

În acest context, chirurgia HBP este una din acele ramuri ale chirurgiei generale care devine din ce în ce mai bine definitã ca specialitate de sine-stãtãtoare.

Editorul acestui volum are privilegiul sã facã parte, multi slim bensandi de mai mulþi ani, din corpul de examinatori pierdere în greutate obstrucție parțială intestinală pregãteºte ºi administreazã acest examen. Se ºtie cã, în prezent, chirurgia HBP nu s-a desprins complet de chirurgia generalã, iar, la nivel internaþional, existã mai degrabã compartimente de chirurgie HBP în cadrul unor servicii de chirurgie generalã, decât servicii de sine-stãtãtoare.

Acestea au apãrut nu ca urmare a unei reorganizãri administrative impuse, ci în mod natural, ca urmare a apariþiei necesitãþii unui astfel de ramuri aparte a chirurgiei, pe de o parte datoritã creºterii progresive ºi, putem aprecia, alarmante a patologiei oncologice în sfera HBP, ºi pe de altã parte datoritã multi slim bensandi complexitãþii intervenþiilor chirurgicale de profil.

Mai mult, aceastã complexitate a dus la dezvoltarea de tehnologii dedicate, cum sunt sondele de ecografie pierdere în greutate 1kg în 1 zi, bisturiul cu ultrasunete, sistemele de navigaþie intraoperatorie virtualã etc. Totodatã, abordul multidisciplinar al acestei patologii, care implicã numeroase discipline, cum ar fi imagistica medicalã, radiologia intervenþionalã, oncologia, gastroenterologia, multi slim bensandi ºi terapia intensivã etc.

Se pare că browser-ul dvs. a dezactivat JavaScript.

Pentru moment rãmân, însã, câteva probleme de clarificat: — În ce mãsurã cele trei componente ficat, cãi biliare ºi pancreas vor rãmâne împreunã, dat fiind cã în multe servicii de chirurgie echipele de chirurgie hepaticã ºi pancreaticã sunt diferite?

În România s-a conturat, în ultimii ani, dorinþa unor chirurgi, în special din generaþia tânãrã, de a se specializa în chirurgie HPB. În ultimii ani, Ministerul Sãnãtãþii a acceptat introducerea unei forme de pregãtire specificã sub forma atestatului de chirurgie hepato-bilio-pancreaticã, cu durata de doi ani.

Au fost acreditate mai multe centre de pregãtire din Bucureºti ºi Cluj-Napoca. Volumul de faþã doreºte sã fie un instrument de lucru pentru aceia care deja au parcurs cei doi ani de pregãtire ºi sunt în faþa examenului pentru obþinerea diplomei, cât ºi pentru cei care se vor pregãti în viitor în aceastã specialitate.

Autorii aparþin centrelor cu experienþã în chirurgia HBP din întreaga þarã. Dorinþa coordonatorului acestui volum a fost ca monografia sã oglindeascã, atât cât se poate, stadiul la care a ajuns în prezent chirurgia hepato-bilio-pancreaticã în România datorat în cea mai mare parte unor chirurgi de chirurgie generalã ºi sã creeze premizele formãrii noilor generaþii de chirurgi care vor fi, de la bun început, specializaþi în aceastã ramurã a chirurgiei.

Este un început care va trebui continuat ºi consolidat. Vreau sã mulþumesc tuturor celor care au contribuit la apariþia acestei cãrþi pentru efortul pe care l-au depus. Sperãm ca acest efort sã corespundã aºteptãrilor cititorilor, a cãror opinie o aºteptãm cu mult interes. Bucureºti, noiembrie 12 Prof. FICATUL Ficatul Heparcel mai mare organ glandular al corpului, este situat intraperitoneal, asimetric la nivelul spaþiului infradiafragmatic al etajului supramezocolic al cavitãþii abdominale, în loja hepaticã [2,3].

Loja hepaticã este delimitatã: — superior, de faþa inferioarã a cupolei diafragmatice care se muleazã pe faþa diafragmaticã convexã a ficatului; — anterior, la dreapta ºi posterior, de peretele abdominal antero-lateral ºi baza toracelui; — inferior, de flexura colicã hepaticã dreaptã, extremitatea dreaptã a colonului ºi mezocolonului transvers ºi ligamentul multi slim bensandi drept; — la stânga, de stomac.

Astfel delimitatã, loja hepaticã comunicã: — la stânga ºi inferior cu loja gastricã; — la stânga ºi superior cu loja splenicã lienalã ; — anterior de colonul transvers ºi de omentul mare cu etajul inframezocolic al cavitãþii abdominale, iar prin orificiul omental hiatul lui Winslow cu bursa omentalã.

Prin intermediul diafragmei, faþa diafragmaticã a ficatului intrã în raport cu pleurele bazale, recesurile pleurale costodiafragmatice, feþele diafragmatice ale plãmânilor ºi faþa diafragmaticã inferioarã a inimii ºi pericardului. Reflexia peritoneului feþei diafragmatice a ficatului pe faþa inferioarã a diafragmei la nivelul foiþei superioare a ligamentului coronarduce la formarea recesului subfrenic, împãrþit într-o parte dreaptã ºi una stângã prin intermediul ligamentului falciform.

Reflexia peritoneului feþei viscerale a lobului hepatic drept pe faþa anterioarã a rinichiului, glandei suprarenale drepte, pe porþiunea descendentã a duodenului D2 ºi pe colonul ºi mezocolonul transvers, pierdere în greutate woodbridge recesul hepatorenal componentã a recesului subhepatic multi slim bensandi pungã a lui Morrison.

Inserþia omentului mic la nivelul feþei viscerale a ficatului ºi reflexia ligamentului hepatoduodenal în jurul elementelor pediculului hepatic, delimiteazã un spaþiu prehilar ºi un spaþiu multi slim bensandi. Prin intermediul spaþiului prehilar, recesul hepatorenal comunicã anterior multi slim bensandi la stânga cu loja gastricã, iar prin intermediul spaþiului retrohilar comunicã posterior ºi la stânga, cu vestibulul bursei omentale [4].

Ficatul se proiecteazã atât pe peretele anterior, cât ºi pe peretele posterior al trunchiului. Anterior ficatul se proiecteazã: în întreg hipocondrul drept, în jumãtatea superioarã a epigastrului ºi în porþiunea supero-medialã a hipocondrului stâng.

Limitele proiecþiei anterioare a ficatului sunt reprezentate [2,3,5,6]: — superior, de planul transvers situat la nivelul celui de-al cincilea spaþiu intercostal; — la dreapta, de planul vertical tangent la porþiunea inferioarã a toracelui; — inferior, de planul transvers situat la nivelul ultimei vertebre 17 [2,3,6]: — superior, de planul transversal multi slim bensandi la nivelul perechii a IX-a de coaste; — lateral la dreaptade planul vertical tangent la porþiunea inferioarã a toracelui; — inferior, de planul transversal situat la nivelul perechii a XII-a de coaste; — medial la stângade planul sagital care trece prin procesele spinoase ale ultimelor trei vertebre toracice T10 — T Proiecþia organelor etajului supramezocolic pe peretele anterolateral al trunchiului.

Dacã la nivelul hipocondrului drept ºi al hipocondrului stâng faþa diafragmaticã a ficatului este în contact ºi protejatã de arcurile costale ºi structurile spaþiilor intercostale, la multi slim bensandi jumãtãþii superioare a epigastrului, faþa diafragmaticã a ficatului intrã în contact direct cu peretele abdominal anterior. Aceastã zonã triunghiularã are baza uºor ascendentã de la dreapta spre stânga, de la nivelul cartilajelor costale IX—X din partea dreaptã, la cartilajele costale VII—VIII din partea stângã.

Laturile dreaptã ºi stângã sunt reprezentate de porþiunile antero-superioare ale rebodurilor costale adiacente unghiului infrasternal [5]. Pe peretele posterior al trunchiului, ficatul se proiecteazã pe o arie dreptunghiularã delimitatã Forma fiziologicã a ficatului variazã în funcþie de numeroºi parametri morfologici vârstã, constituþie, curbura ultimelor ºase perechi de coaste, poziþia corpului, gradul de umplere al organelor învecinate, poziþia diafragmei ºi funcþionali aportul de sânge arterial ºi portal, drenajul venos caval, anastomozele ºi shunturile vasculare intraparenchimatoase [2].

Tendinþa anatomiºtilor de a compara forma organelor cu diverse forme geometrice, l-a determinat pe Glisson în sã compare forma ficatului in situ cu segmentul superior al unui ovoid orientat transversal ºi secþionat de la dreapta la stânga ºi dinspre inferior spre superior. Având în vedere dezvoltarea cantitativã a parenchimului lobului hepatic drept, Didanski în a clasificat ficatul în douã tipuri morfologice [3]: — ficat de tip ventropetal, în care lobul hepatic stâng are dimensiuni reduse, prezentând o anteversie exageratã ºi o suprafaþã de contact hepato-diafragmaticã mare; — ficat de tip pierdere în greutate brioșe de morcovi, în care lobul hepatic stâng este mai voluminos, prezentând o anteversie mai micã sau chiar retroversie ºi o suprafaþã de contact hepato-diafragmaticã mai micã fig.

Dimensiunile medii ale ficatului in situ sunt: 28 cm 20—40 cm în sens transversal, 8 cm 5—12 cm Figura 2. Piese de multi slim bensandi cu evidenþierea tipurilor morfologice de ficat. Greutatea ficatului variazã foarte mult în decursul dezvoltãrii ontogenetice.

La omul viu, greutatea ficatului este în medie de g la sexul masculin ºi g la sexul feminin cu — g mai mult decât la cadavruacest fapt datorându-se masei sângelui stocat în reþeaua funcþionalã ºi nutritivã a ficatului [3].

La vârstnic, ficatul suferã un proces de atrofiere lentã care duce la scãderea uneori semnificativã a masei sale uneori pânã la jumãtate. Culoarea ficatului normal la omul viu este brun-roºcatã, intensitatea culorii variind în funcþie de cantitatea de sânge conþinutã în concordanþã cu activitatea sa funcþionalã.

RECENT VIZUALIZATE

Suprafaþa organului, acoperitã majoritar de peritoneu, apare punctatã uniform datoritã vizualizãrii mezoscopice a structurii sale lobulare. Consistenþa ficatului este mai mare decât a celorlalte organe parenchimatoase. Parenchimul hepatic este puþin elastic ºi friabil în cazul traumatismelor.

Plasticitatea crescutã a parenchimului hepatic duce la apariþia pe faþa visceralã a organului a numeroase impresiuni datoritã contactului cu organele învecinate. Extras din cavitatea abdominalã, ficatul nefixat ex situ îºi pierde forma caracteristicã de ovoid secþionat ºi se turteºte [4]. El prezintã din punct de vedere descriptiv: i douã feþe diafragmaticã ºi visceralã ºi o margine inferioarã ºi ii patru lobi anatomici drept, stâng, pãtrat ºi caudat.

Posterior, limita dintre cele douã feþe nu este precis delimitatã mai ales pe o piesã proaspãt recoltatã, nefixatã [9]. Faþa diafragmaticã Facies diaphragmatica este convexã ºi este în cea mai mare parte în contact cu concavitatea cupolei diafragmatice ºi numai în micã parte cu peretele abdominal anterior.

Descriptiv, multi slim bensandi diafragmaticã prezintã patru pãrþi distincte: superioarã, anterioarã, dreaptã ºi posterioarã fãrã limite precise de separare între ele [2,3]: — Partea superioarã Pars superiorconvexã în plan sagital, este acoperitã în cea mai mare parte de peritoneu, cu excepþia unei mici zone triunghiulare posterioare delimitatã de foiþele divergente ale ligamentului falciform, zonã care ia parte la edificarea ariei nuda.

multi slim bensandi

Este situatã în principal inferior de cupola diafragmaticã dreaptã, de centrul frenic ºi parþial inferior de cupola diafragmaticã stângã. Prin intermediul diafragmei, vine în raport cu: pleura ºi baza plãmânului drept ºi stângcu inima ºi pericardul. Compresiunea exercitatã de baza inimii prin intermediul centrului frenic determinã impresiunea cardiacã Impressio cardiaca. Prin intermediul porþiunii anterioare a diafragmei, vine în raport cu: arcurile condro-costale VI—X în dreapta ºi VII—VIII în stângacu rebordurile costale unghiul infra-sternal ºi procesul xifoidian ºi cu porþiunea superioarã a peretelui abdominal anterior.

Unghiul infrasternal delimiteazã la nivelul pãrþii anterioare a feþei diafragmatice trei câmpuri: unul mijlociu parieto-abdominal ºi douã laterale toracice. La acest nivel, în treimea superioarã nivelul coastelor VII—VIII intrã în raport cu diafragma, pleura ºi baza plãmânului, în treimea mijlocie nivelul coastelor IX—X cu diafragma ºi recesul costodiafragmatic, iar în treimea inferioarã 19 inferior de nivelul coastei X numai cu diafragma multi slim bensandi.

Concavitatea sa îmbrãþiºeazã proeminenþa corpurilor vertebrale T10 ºi T11 ºi a stâlpilor diafragmei. Porþiunea multi slim bensandi, de formã triunghiularã, cu baza reprezentatã de vena cavã inferioarã, laturile superioarã ºi inferioarã reprezentate de inserþia foiþelor ligamentului coronar ºi vârful la nivelul ligamentului triunghiular drept [4] formeazã aria nuda [Area nuda].

Porþiunea peritonealã, mult mai redusã, este situatã la stânga venei cave inferioare ºi este reprezentatã de parenchimul lobului caudat prelungit de pe faþa visceralã; peritoneul de la acest nivel se continuã cu foiþa inferioarã a ligamentului coronar, cu porþiunea superioarã a omentului mic [7] ºi cu ligamentul triunghiular stâng.

Porþiunea posterioarã a feþei diafragmatice prezintã douã ºanþuri verticale distincte. Primul este ºanþul venei cave [Sulcus venae cavae], situat la dreapta parenchimului lobului caudat prelungit de pe faþa visceralã. Uneori, o punte de þesut fibros conecteazã cei doi versanþi ai ºanþului, trecând posterior de porþiunea retrohepaticã a venei cave inferioare, formând ligamentul venei cave neomologat de Terminologia Anatomica [10].

Cel de-al doilea ºanþ, reprezentat de fisura ligamentului venos [Fissura ligamenti venosi], este situat la stânga parenchimului lobului caudat; el conþine ligamenul venos [Ligamentum venosum] clasicul ligament venos al lui Arantius.

Faþa visceralã Facies visceralis este relativ planã ºi orientatã spre inferior, posterior ºi spre stânga. Anterior este separatã net de faþa diafragmaticã prin intermediul marginii inferioare a ficatului. El separã lobul pãtrat situat anterior de lobul caudat situat posterior. Pe laturile anterioarã ºi posterioarã a hilului hepatic se inserã foiþele omonime ale pãrþii drepte a 20 Figura 3. Faþa visceralã ºi partea posterioarã a feþei diafragmatice a ficatului.

Society & social sciences Availability: In stoc

Porþiunea posterioarã a ºantului sagital drept prezent mai ales la nivelul pãrþii posterioare a feþei diafragmatice este reprezentat de ºanþul venei cave. La dreapta ºanþului sagital drept se plaseazã faþa visceralã a lobului hepatic drept, iar la stânga sa lobul pãtrat în porþiunea anterioarã ºi lobul caudat în slabire oradea posterioarã. Fisura ligamentului rotund se întinde de la nivelul incizurii ligamentului rotund al marginii inferioare a ficatului anteriorla marginea dreaptã a hilului hepatic care separã porþiunea anterioarã de porþiunea posterioarã a ºantului sagital stâng.

Porþiunea posterioarã a ºantului sagital stâng prezent mai ales la nivelul pãrþii multi slim bensandi a feþei diafragmatice este reprezentat de fisura ligamentului venos. La stânga ºanþului sagital stâng se plaseazã faþa visceralã a lobului hepatic stâng, iar la dreapta sa lobul pãtrat în porþiunea anterioarã ºi lobul caudat în porþiunea posterioarã. Faþa visceralã a ficatului, cu excepþia fosei vezicii biliare ºi a hilului hepatic, este acoperitã de peritoneul visceral. Faþa visceralã a lobului hepatic drept prezintã un numãr de patru impresiuni: duodenalã Impressio duodenaliscolicã Impressio colicarenalã Impressio renalis ºi suprarenalã Impressio suprarenalis.

La rândul ei, faþa visceralã a lobului hepatic stâng prezintã o tuberozitate, tuberozitatea omentalã Tuber omentale ºi douã impresiuni: esofagianã Impressio oesophageale ºi gastricã Impressio gastrica. Marginea inferioarã Margo inferior separã faþa diafragmaticã de faþa visceralã. Are traiect oblic ascendent de la dreapta la stânga, proiectându-se în regiunea epigastricã.

  1. Cum să pierdeți în greutate în 70 de zile
  2. Pierdeți prostată în greutate

Prezintã douã incizuri: prima situatã la dreaptã ºi reprezentatã de incizura vezicalã cisticãcea de-a doua la stânga, reprezentatã de incizura ligamentului rotund Incisura lig. Suplimentar, presiunea negativã de la nivelul recesului subfrenic ºi presa abdominalã contribuie la menþinerea ficatului în loja frenicã, permiþândui mobilizarea sincronã cu dinamica respiratorie.

Ligamentele ficatului realizeazã solidarizarea ºi suspensia ficatului multi slim bensandi structurile parietale ale etajului superior al cavitãþii abdominale. Ligamentul falciform, principalul mijloc de suspensie al ficatului, conecteazã ficatul de faþa inferioarã a diafragmei ºi de suprafaþa posterioarã a pãrþii supraombilicale a peretelui abdominal anterior.

Ligamentul falciform este poziþionat oblic, astfel încât foiþa dreaptã intrã în contact cu peritoneul parietal al feþei posterioare a peretelui abdominal anterior ºi posterior, ce se continuã cu foiþa superioarã a ligamentului coronar, iar foiþa stângã intrã în contact cu peritoneul visceral al lobului hepatic stâng ºi se continuã posterior cu ligamentul triunghiular stâng [7,12,13].

La nivelul feþei diafragmatice a ficatului, se separã lobul hepatic drept de lobul hepatic stâng ºi se împarte spaþiul subfrenic într-un compartiment drept ºi unul stâng fig. Figura 4. Ligamentele anterioare ale ficatului. Ligamentul rotund al ficatului Lig. Localizat în cea mai mare parte în marginea liberã a ligamentului falciform, acesta are trei porþiuni [4]: — parietalã abdominalã, în contact cu faþa posterioarã a porþiunii multi slim bensandi a peretelui abdominal anterior; — parieto-visceralã, plasatã în marginea liberã a ligamentului falciform; ºi — visceralã, plasatã în profunzimea fisurii ligamentului rotund al feþei viscerale a ficatului în clasicul reces al lui Rex.

Împreunã cu ligamentul falciform ºi ligamentul venos ligamentul lui Arantiusacesta face parte din sistemul de suspensie al ficatului. Ligamentul coronar Lig. La dreapta venei cave inferioare, distanþa dintre cele douã foiþe ligamentare este mult mai mare decât în 21 stânga, iar fat burn week pãrþii posterioare a feþei diafragmatice formeazã aria nuda Area nudanivel la care parenchimul hepatic este conectat la diafragm prin tracturi conjunctive.

Foiþa superioarã se continuã cu foiþa dreaptã a ligamentului falciform. Foiþa inferioarã din vecinãtatea marginii inferioare a ariei nuda se continuã cu foiþa dreaptã a omentului mic [12].

Extremitãþile dreaptã ºi stângã ale foiþelor ligamentului coronar devin convergente ºi formeazã ligamentele triunghiulare fig. Omentul mic Omentum minus este o structurã peritoneo-ligamentarã care conecteazã faþa visceralã a ficatului ºi hilul hepatic Porta hepatis cu diafragma, porþiunea abdominalã a esofagului, mica curburã a stomacului ºi porþiunea superioarã a duodenului.

Este o structurã bilaminarã, foiþa anterioarã depinzând multi slim bensandi marea cavitate peritonealã, iar foiþa posterioarã fiind dependentã de bursa omentalã. Inserþia hepaticã a Figura 5. Ligamentele posterioare ale ficatului.

multi slim bensandi

Figura 6. Omentul mic.

multi slim bensandi

Ligamentul triunghiular drept Lig. Foiþa sa inferioarã se continuã cu peritoneul de la nivelul impresiunii renale a feþei viscerale a ficatului. Separã spaþiul subfrenic de spaþiul subhepatic.